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小编导读

从医圣张仲景的著作到后世历代方书，以柴胡作为主要组成的方剂不胜枚举，这一类方剂有一个名字叫作“柴胡剂”。作为临床上常用的一类方剂，后世医家也对其发挥出了很多延伸功效和应用范围，今天就带大家跟随名医赵进喜教授学习下柴胡剂的实用心得。

柴胡剂是以柴胡为主药，或由小柴胡汤加减变化而成的一类方剂，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

小柴胡汤是其代表方，主治外感病往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕的“半在里，半在外”证和邪犯少阳之少阳郁热证、阳明郁热证、三焦气机不畅，以及妇女热入血室证等。大柴胡汤主治郁热内结，累及胃肠，呕不止，心下急，郁郁微烦，或下利，或不大便者，或心下满而痛者。柴胡桂枝汤主治外感病发热恶寒，肢节疼痛，外有风寒表证，内有郁热犯胃微呕，心下支结者。柴胡桂枝干姜汤主治外感病汗下伤阳，郁热不解，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。柴胡加龙骨牡蛎汤主治外感病下之，邪热内陷，阳气受伤，胸满烦惊，谵语，小便不利，周身困重，转侧不能者。

小柴胡汤由柴胡半斤，*芩、生姜、人参、炙甘草各三两，半夏半升和大枣十二枚组成。柴胡、*芩既可透达清解郁热，又可舒利肝胆；半夏、生姜辛开散结，和胃止呕，生姜又可助柴胡透邪；人参、甘草、大枣补中益气，有扶正祛邪之意；生姜、大枣相配，更可调和营卫。诸药合用，共成辛开、苦降、甘调之法，为和解表里、调和肝胃之剂。虽不同于发汗、攻下治法，但可以调畅气机，清解郁热，而达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

小柴胡汤的临床适应证特别多。从《伤寒论》中的有关论述来看，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食是其主症，其典型兼症，即胸胁苦满，胸胁满闷，按之不舒，满闷尤甚。但在临床应用过程中，这些主症并不需要完全具备，这就要求重视“抓主症”。即抓住一个或两个具有统帅全局、影响其他症状，而且是能反映该方证病机特点的症状，即可把握全局。如“呕而发热”等就是这样的主症。张仲景强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”也正是这层意思。

事实上，无论是伤寒，还是中风，也无论温热、湿热，抑或内伤杂病，只要具备能反映小柴胡汤证病机特点的主症，就可酌情选方。至于口苦、咽干、目眩等少阳病见症，并不限于外感病，少阳郁热为其核心病机。还有妇女热入血室证，实际上就是妇女月经期外感，如存在少阳郁热，当然也可用小柴胡汤加减治疗。

从临床实际看，小柴胡汤的应用范围，已远远超过了外感热病范畴。小柴胡汤可用于治疗许多内伤杂病，包括肝胆脾胃疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、精神神经疾病、五官科疾病等，用之得宜，都常有良效。临床上常把小柴胡汤用于治疗少阳体质之人，患糖尿病及其并发症、泌尿系感染等，而表现为少阳郁热者，屡取佳效。

另外，小柴胡汤临床上还被广泛用于治疗精神神经系统疾病，如神经衰弱、神经官能症、神经性头痛、神经性厌食症、肋间神经痛、带状疱疹后神经痛；皮肤科之旋耳疮、老年瘙痒症；乳腺病，如乳腺增生、乳腺炎；眼科疾病，如结膜炎、角膜炎、青光眼；耳鼻喉疾病，如中耳炎、内耳眩晕、突发性耳聋、鼻窦炎，以及流行性腮腺炎等多种疾病，用之得宜，皆有疗效。

但是，使用小柴胡汤需要特别注意以下三点：一是剂量问题：柴胡与*芩的比例，原方是8：3，用于治疗外感发热，一定要重用柴胡，对定时发热、午后发热，笔者习惯上将北柴胡、银柴胡同用。其二，用于肝胆郁热所致的杂病，则习惯柴胡用8~12g，*芩用6~8g。其三是煎服方法：宗仲景原旨，本方必须“去滓再煎”。考《伤寒论》和解之剂~包括泻心汤类方）诸药辛苦同用、寒温并使者，往往要求“去滓再煎”，或有利于发挥全方的和解作用。而且，“去滓再煎”实际上是将药汁浓缩，对有呕吐倾向的患者，无疑减少了因服药刺激导致呕吐的可能。

大柴胡汤即小柴胡汤去人参、甘草，加大*、枳实、芍药。与小柴胡汤清解少阳郁热、和解表里相比，大柴胡汤能清泄结热，可用于治疗肝胃郁热内结成实之证。生姜重用五两，乃重视和胃作用。《伤寒论》第条所论为太阳体质之人外感，已过病程周期，经反复误治，柴胡汤证仍在，兼呕吐、心下急、郁郁微烦者。此郁热有内结成实之势。大柴胡汤可以外透郁热，内泄结热。

但应该指出的是，《伤寒论》之大柴胡汤原无大*，为什么？研究发现，大柴胡汤有无大*，与《伤寒论》的大**连泻心汤和《金匮要略》的泻心汤一样，因仲景当时是“博采众方”，故出现同方异名、同名药异等情况在所难免，临床还是当根据病情选方用药。《金匮要略》所论之大柴胡汤的适应证是“心下满而痛者”，即西医学急性胰腺炎之类，当然应该用大*下之，而《伤寒论》用大柴胡汤所治的为外感病误治所致的呕吐、心下急、郁郁微烦，则未必要用大*，仅用枳实、芍药破结泄下足矣。至于大柴胡汤证的典型腹证，当是“心下满而痛”，上腹部胀满，按之疼痛，有抵抗感，或同时见胸胁苦满，胁下满闷，按之不舒，或痛。临床上凡郁热内结胃肠的实证、热证，或有肝胃不和，郁热内结病机者，皆可选用大柴胡汤。

验案

杨某，女，35岁，工人。年6月22日初诊。

主诉：胁痛3日。

患者体形肥胖，两胁痛，伴见胸闷背痛，胃中嘈杂，脘腹胀满，进食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干，B超示：胆囊结石。西医诊断为肥胖症，胆石症。舌暗红，苔腻，脉沉实。中医辨证为肝胃不和，气血不和，湿热积滞，气机不畅。治拟疏肝和胃，泄热通腑，祛湿解*，理气活血。方用大柴胡汤化裁：柴胡12g，*芩8g，枳壳12g，木香8g，白芍25g，赤芍25g，炙甘草6g，大*8g，虎杖15g，郁金15g，金钱草30g，鸡内金12g，吴茱萸3g，*连3g，威灵仙15g，秦艽12g，并嘱其控制饮食，尤当禁食肥腻，适当运动，保持心情舒畅。

复诊（年6月28日）：服药7剂，胁痛、背痛、胃脘嘈杂诸症消失，自述精神好，原方去吴茱萸、*连，继续服中药治疗。

1个月后，复查B超示：胆囊结石消失，体重减轻6kg，腹围减少2cm。自述四肢轻灵，腹无胀满。遂改用加味逍遥丸，巩固疗效。

此例即少阳肝郁体质加以过食甘肥、情志抑郁。方用大柴胡汤加减，配合四逆散、左金丸，复加用郁金、金钱草、鸡内金，可利胆排石；加威灵仙、秦艽，可利胆止痛，所以能止痛是因为威灵仙有解痉作用，所谓“缓急止痛”也，古人谓其可治“鱼骨梗喉”者，就是因为其有解痉之用。故诸药同用，应手而效。

柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤的合方，以桂枝汤可祛风解表散邪，小柴胡汤可清解郁热，有表里同治、寒温并用之功。《伤寒论》原用于治疗外感病六七日不解，发热，微恶寒，肢节烦疼，表证仍在，又见心下支结，微呕，内有郁热犯胃者，所以治当外解表邪，内清郁热。腹证特点是心下支结，可表现为心下痞结或硬满，或支撑两胁。临床不论外感内伤，凡辨证属于风寒在表、郁热在里、营卫失和，或肝胆郁热、脾胃虚寒、肝胃不和，或具备本方证腹证特点者，即可选用柴胡桂枝汤加减化裁。临床上可用于治疗外感病发热、风湿、类风湿、肝胆病、脾胃病、癫痫及其他内科、妇科、儿科疑难杂证。

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本文部分内容选自《赵进喜临证心悟》（中国中医药出版社出版，赵进喜著），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（