哪家看白癜风的医院较好 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html问1：硬膜外椎管内分娩镇痛会引起产妇发热吗？答：与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛后观察到有较多的产妇体温升高(≥38℃)，这个现象在观察性研究和前瞻性研究报道的发生率为1.6-46%，没有硬膜外的产妇发热发生率小于1%。但是，至今没有证据确定这二者的因果关系，最近的研究反证了，硬膜外镇痛本身与产妇体温升高没有关系。问2：既然有研究提示椎管内分娩镇痛与产程中的发热有关，或者说相关性，如何解释发热不是它引起的呢？答：医学研究发现的这些相关性，并不一定是因果关系，还可以是果因关系，间接关系。这些研究大多不是以发热作为第一临床结局的。换句话说，只发现了关联。把发现的关联理解为因果关系，会导致更多的困惑，需要我们有客观的解读能力，否则会导致不必要的临床介入(过度医疗)，或放弃椎管内分娩镇痛，伤害母婴。比如，以前流传的椎管内分娩镇痛增加剖宫产的相关性，最后证实是个间接关系，要求镇痛的产妇，发生剖宫产多是一个因果关系，镇痛手段被误认为和剖宫产存在因果关系，迷惑过一阵。此外，在研究方法上，没有采取续贯式的采集温度，可能造成了至今没有明确结论的主要原因。年《Anesthesiology》杂志上发表的美国阿拉巴马大学前瞻性观察研究，采用了每两小时一次体温的定时观察，非但没有证实产程中发热和椎管内分娩镇痛的因果关系，还告诉人们，产程中的产妇体温原本就是呈上升趋势的。这篇文章特别指出了以往分析统计中，采用产妇进产房起始温度和产后体温比较是不全面的，也是可能造成我们很多困惑。根据以下绘图，不难发现，体温随产程推移呈上升的趋势，并没有因为硬膜外发生改变。这份研究还得出结论：发热以前就是个产房里存在的问题。图：横坐标表示时间，0点表示硬膜外镇痛起始点。纵坐标表示体温。产妇每小时测得体温以长方形表示。由于产程长短不一，产妇数在横坐标两头的观察点(矩形变短)减少。小方框内的横杠和上下纵向杠分别表示中位数和25-75%区间。横贯的虚线表示温度升高趋势。问3：阿片类药物或镇痛方法的选择和产程中的发热有关吗？答：在一项回顾性研究表明：选择椎管内分娩镇痛产妇，选择静脉阿片药物分娩镇痛产妇在产程中发热的比例比不选择分娩镇痛的产妇高。还发现了椎管内分娩镇痛的发热人数(超过38℃)比静脉阿片镇痛产妇多。同时，研究还证实产程发热与整个产程持续时间和镇痛持续时间的有关。这份人的回顾性研究最大的问题是产妇可以有自己的选择，决定：1）镇痛与否，2）用什么方法镇痛，3）因为忍受不了，选择两类镇痛方法，4）静脉镇痛效果不好，转为椎管内分娩镇痛。从现在的研究得出，椎管内分娩镇痛比静脉镇痛疗效确切有效，静脉分娩镇痛对产痛有效。按照理论推导，上述发热可以认为与疼痛程度有关，而镇痛的方法可能是一个间接关系。和以往历史上的“椎管内分娩镇痛增加剖宫产率”现象，极为相似。虽然，这假定还没有获得证实，但已经有研究显示，疼痛程度－产程长短，疼痛程度－产热量，以及产妇发热－选择镇痛方法之间的关联。问4：我们观察了一批分娩早期椎管内分娩无痛分娩，5~6小时后出现体温38~38.5℃，胎心音~次/分，大约有50%的病人有这种现象，是何缘故？答：按照旧产程定义的潜伏期(宫口4厘米)或活动期(宫口4厘米)放置硬膜外对母亲体温升高的发生率没有影响。产孕妇体温升高是逐渐的，平均每小时0.15(0.14-0.17)摄氏度。在硬膜外镇痛后5个小时比较明显。从发病率和发热时间看，你们的病人和文献报道很接近。问5：产妇体温增高和什么有关呢？答：体温升高的原因至今不清楚。上述年《麻醉学》研究报告，体温升高与患者体重和破膜时间长相关。其他的研究也发现一些危险因素，其中包括：初产妇、产程长(产程小于6小时发生率为7%；产程大于18小时发生率为36%)和破膜时间长等。也有发现主动要求硬膜外镇痛的病人入院时体温较高，产程中接受阴道检查的次数较多，绒毛膜羊膜炎也较多。初产妇、产程大于12小时、破膜时间长(从破膜到胎儿娩出时间)和产妇体质指数(BMI)()观察产妇体温增高趋势，而不是绝对体温大于38摄氏度，也就是说，产妇自己作为对照，来看产程中放置硬膜外前后体温升高趋势。没有发现体温变化。问6：产程中产妇发热的可能机理是什么？答：从物理角度，不外乎产热增加，散热减少，或两者兼有。1)产热增加：a)，硬膜外镇痛后，颤抖发生率为31%，颤抖(和宫缩)增加氧耗量和产热。有颤抖的病人也比没有颤抖的病人体温增加快，明显体温升高发生在放置硬膜外后1小时而不是4-5小时内。b)，疼痛剧烈，肌肉收缩强烈，产热增加。从上面年《麻醉学》的文章解读中，也许充分体现出这一现象。c)，母亲感染，绒毛膜羊膜炎，符合破膜时间与发热的关联。d)，硬膜外置管和给药引起的非感染性炎症反应(inflammation)。2)散热减少：a)，母体出汗阈值增高，出汗减少。孕妇虽然体温高，但不出汗。在非孕妇中，硬膜外镇痛使得出汗阈值增高(更高的中心体温才能使得病人出汗)有些病人(交感神经)阻滞水平下的部位出汗减少。b)，硬膜外镇痛前，由于疼痛呼吸增快，过度通气，散热增加的方式，这在硬膜外镇痛后，随着疼痛减轻而丧失。c)，散热不良，已经发现发热和产妇体重成正相关。发热不外乎产热-散热间的平衡，以上这些可能的机制多是推理，除了特别标明外，还没有研究证实。问7：放置硬膜外管前使用抗生素能预防产妇发热吗？答：没有效果。因为有硬膜外分娩镇痛的病人常有发热现象，有人认为，发热可能是由于产程中母体感染引起，从而使新生儿除外败血症的检查也增多。如果发热是由母体感染引起，那么，放置硬膜外管前给与抗生素应该降低母亲发热率。一个双盲的随机分组对照试验将名初次怀孕、需要硬膜外镇痛的产妇分为两组，在做硬膜外分娩镇痛前一组静脉给2克头孢噻吩(cefoxitin)，一组给安慰剂(placebo)。每小时测一次产妇的鼓膜温度，结果两组发热的产妇数量没有区别，给抗生素组为38%，对照组为40%。检查胎盘发现，无论是哪组，有中性白细胞侵润胎盘的产妇比没有侵润的产妇更多发热(73/比33/,P0.;风险比为23%，95%可信区间,13.0–34.0)。新生儿临床结果也没有差别，两组都没有新生儿败血症的发生。所以，硬膜外分娩镇痛中的产妇发热与胎盘炎症反应有关，“预防性”抗生素对此无效。(AnesthAnalg;:–10)问8：产妇使用硬膜外镇痛后，出现体温升高对产程有何影响？答：产程延长会增加产妇体温升高的发生率，体温升高后对产程的影响目前无定论。问9：产妇使用硬膜外镇痛后，出现体温升高对小孩有何影响？答：虽然，没有证据表明这些产妇发热与感染有关，但在实际工作中，她们的新生儿败血症评估率增加3倍(产程长，破膜时间长)。有过度医疗的嫌疑，但确实需要临床研究，帮助解决这一问题。值得引起注意的是，产妇或新生儿发热和一些严重的新生儿不良后果关联，如，新生儿惊厥性脑病，脑性瘫痪。证据显示，这种新生儿脑损伤的机制是炎性因素，而非发热本身。硬膜外镇痛是否和这些有关，还待进一步研究。但越来越多的证据表明，母体的炎症和感染，表现为发热，可能有害于胎儿大脑，麻醉医护人员必须在临床上引起足够的重视。一旦产妇出现发热，应努力降低产妇温度，寻找感染源，进行积极针对的必要处理。问10：现在采用什么办法处理产妇使用硬膜外镇痛后的体温升高？答：●抗生素：体温升高使产科医生怀疑产妇患有绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis)或其他感染。因为母亲发热可能是新生儿败血症(sepsis)的危险因素，所以，很多产科医生在处理产妇发热时，并不考虑硬膜外镇痛为鉴别诊断之一。他们常把产妇体温大于38℃做为使用抗生素的指征。如果，病人或胎儿有心动过速(参照基础心率，没有绝对值)，他们就更加怀疑病人患有绒毛膜羊膜炎。●常用的抗生素为林可霉素(Clindamycin)或氨苄青霉素(Ampicillin)加上庆大霉素(Gentamycin)，疗程为24小时，也有产科医生给病人使用单剂量。有意思的是，很多产科医生在给病人治疗可能的绒毛膜羊膜炎前，并不检验病人白细胞是否升高，是否有子宫疼痛、异味阴道分泌物或羊水等其他临床症状，也不在产后随访病人确诊绒毛膜羊膜炎。●泰诺(Tylenol)对使用硬膜外的产妇发热无效(佐证炎性原因)，但产科医生仍然给病人使用此药。●甲强龙(methylprednisolone)每4小时毫克，可以降低母亲体温，但增加新生儿菌血症。问11：使用静脉吗啡类药物辅助治疗硬膜外分娩镇痛时的突发疼痛(Breakthroughpain)是否会降低产妇的发热率呢？答：因为阿片类药物有退烧作用，在正常人群中静脉给与芬太尼(Fentanyl)，确实使注射白介素-2的健康男性体温下降0.6℃。但是，在接受硬膜外分娩镇痛的单胎、健康初产妇中，静脉注入纳布啡(nalbuphine)10毫克，之后，按需要每3-4小时肌注10毫克，对产妇的发热率(发热定义为体温38°C)没有影响。接受纳布啡治疗组与没有接受纳布啡组的产妇发热率均为17%。所以，静脉注入吗啡类药物不会降低有硬膜外分娩镇痛产妇的发热率。(GrossJB,Anesthesiology)问12：为防止发热，我们是否放弃做椎骨内分娩镇痛呢？答：为防止这类产妇发热，显然没有意义，因为这类产妇在没有分娩镇痛的时候，已经在产房存在了。即使分娩镇痛引起这种发热，权衡分娩镇痛对母婴的收益情况与这些不是所有产妇都会发热的情况，无论是医护人员，还是产妇，绝大多数还是会认可分娩镇痛的。也就是说，用避免做分娩镇痛来预防发热是没有实际意义的。细心的人会发现，这类产妇往往是要求分娩镇痛强烈的那类。Chestnut教授在谈到这个问题的时候说：我们在权衡是否采用椎骨内分娩镇痛和可能引起并发症时(包括现在不清楚真相的发热)，可以询问自己和产妇：是否愿意以此换取”全麻误吸死亡“这样的结局。问13：看来这个问题不仅仅不知道原因，临床处理也没有定论，我们临床上怎么办？答：确实有很多未知数。但仔细想想，临床上，这类问题大量的存在着，大家既不知道原因，也不知道怎么对付，最后来个对症治疗。也就是说，这并不意外。人类的历史已经这么长了，至今我们还不知道产程是怎么启动的，小孩出生时的第一次呼吸是怎么诱发的。非常有意思的是，椎管内分娩镇痛不管会不会引起产妇发热，至少人们知道了，随着产程延长，有部分产妇会出现体温增高。或许象当年椎管内分娩镇痛把阴道试产失败转为剖宫产的人群“集中”了起来，发现了产痛可以预测产程长短，可以预测转为剖宫产的可能性多少。这个偶然性，让人们看到了产痛程度强弱对预测产妇是否可能出现体温增高。让我们医护人员，做好良好的散热工作，避免体温随着时间推移而增高，继而，防止胎儿心率增快，避免不必要的产后败血症筛选，甚至母婴不必要的抗生素的滥用等过度医疗问题。比如，初产妇、疼痛剧烈、早破水等产妇需要计划在先。根据文献的解读和与世界研究这一问题专家的讨论，这种假定实际存在的可能性非常大。现在就差有个论证这一学说的研究。在目前情况下，能够发现因果关系的研究方式非常有限。经典的随机双盲临床试验，因为医学伦理的问题，不能在这一人群开展。也就是说，不能把产房里的人随机分(我们来分，而不是像前面那个研究由产妇自己选择)一组分娩镇痛，另一组不分娩镇痛。唯一还有一种自然临床试验，可以揭示这种关系。中国行正医院揭开这个谜底。从临床角度，前面提到的，发现高位人群，通过物理散热为主导的预防及其治疗是目前知道的最好方法。尤其是中国传统的捂被子习俗值得三思而行。正像Chestnut产科麻醉学中指出：任何原因引起的母体发热，都会导致母亲和胎儿的心动过速，这个”不明身份“的和分娩镇痛相关联的发热也不例外，也很难和感染引起的区别开来。一般情况下，人们倾向于诊断绒毛膜羊膜炎。出于母婴安全的考虑，美国疾病预防控制中心年修订的准则规定，疑有绒毛膜羊膜炎的母亲，即使其新生儿看上去很健康，也应进行一定程度的临床评估(全血细胞计数+白细胞分类计数，和血培养)，并在等待培养结果的同时，使用抗生素治疗。前面提到了泰诺，阿片类药物，没有感染源的抗生素治疗对发热没有效果，糖皮质激素似乎有害。还没有找到使用非甾类镇痛消炎药对这种发热作用的研究报道。(深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科主任颜学滔医生供稿；“无痛分娩中国行”主任、美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山医生审稿；胡灵群医生主审；图片来自网络)特别感谢“无痛分娩中国行”战略合作伙伴↑①文章为“无痛分娩中国行”原创作品，版权所有。②欢迎转载，但请标明出处，并
